上诉状

　　上诉人_____________________________________________________

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　　被上诉人__________________________________________________

　　上诉人因×××一案，不服×××人民法院×年×月×日(×××)×字第×号××，现提出上诉。

上诉请求

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上诉理由

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    此致
　　×××人民法院
　　附：本上诉状副本×份

上诉人×××

×年×月×日

　　注：1本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用，用钢笔或毛笔书写。
　　　　2“上诉人”、“被上诉人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。
　　　　3“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
　　　　4上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。